Dne 17.3.2005 proběhla medii zpráva (NOVA zde) o požáru pacienta v jedné menší nemocnici na severu Moravy. Pacientovi při drobném zákroku na zadní části těla byly dle této informace způsobeny popáleniny na cca 5% těla a to zahořením desinfekce při vlastním zákroku. Pacient na zdravotní zařízení podal žalobu.
Během svého působení jako inspektor státního odborného dozoru nad bezpečností práce se zaměřením na elektrická zařízení jsem se setkal s několika identickými případy a jeden jsem osobně šetřil.

Případ se přihodil před lety v jedné východočeské nemocnici na oddělení gynekologie. Mladá dívka zde podstupovala standardní zákrok prováděný v narkóze. Došlo k dezinfikování místa zákroku (zřejmě větším množstvím) přípravkem Jodisol – roztoku jódu v lihu. V okamžiku kdy lékař prováděl zákrok – ve fázi řezu došlo ke vzplanutí pacientky a odborný zdravotnický personál se přeměnil v neodborný hasičský tým.

Asi bychom se o úrazu nedozvěděli, kdyby operující lékař projevil k pacientce více lidskosti a po jejím probuzení z narkózy za ní přišel s omluvou. Jeho slova „ No tak jste trochu popálená, no a co…“ a vlastní realita popáleného intimního místa vedla ke stížnostem, které se dostaly až k našemu úřadu…

Při šetření jsem zjistil , že k výkonu byl použit elektrický kauter (rozuměj – skalpel provádějící řez regulovatelným vyjiskřováním) TUR-CH 4, vyrobený v bývalé NDR. Pokud se jiskra tvořící tepelnou energii a tím řez dostane do kontaktu s hořlavinou , zapálí ji.
Nemocnice neměla k dispozici technickou dokumentaci s návodem k obsluze a údržbě na toto zařízení a tudíž personál nemohl být náležitě při běžném školení seznámen s možnými riziky, které mohou vzniknout. Tato rizika nebyla popsána ani v dalších řádech , pravidlech či jiných dokladech nemocnice.
Samozřejmě jsme zajistili technickou dokumentaci k uvedenému kauteru z jiných zdrojů a světe div se ! Bylo zde překvapivě uvedeno že „uvedené vyjiskřovací zařízení se smí použít jen jeli užita desinfekce na nehořlavé bázi“.

Závěr:
Sankce nemocnici z naší strany a soudní dohra ze strany postižené. Zdravotní personál vyvázl, protože nebyl „proškolen“.

Poučení:
Je obecně známo, že lékaři a zdravotnický personál jsou na vysoké úrovni a dokáží dělat s lidským zdravím a životem téměř zázraky. Na druhou stranu lze konstatovat, že většina lékařů, ač znají naše tělo téměř do poslední buňky, jsou techničtí analfabeti, kteří si neumí vyměnit kolo u auta. Připomínám, že dle mého názoru na to mají právo, a činí to co umí.
Je tedy třeba ze strany provozovatele a technického personálu jim přesně říci jak se to které technické zařízení obsluhuje a co SMÍ a co NESMÍ. Otázkou je - jestli některé, na úroveň bohů povýšené, osobnosti budou schopny tyto informace od techniků vyslechnout…

Doporučení:
Pokud jde o onen případ na severu Moravy doporučil bych vyšetřovateli mimo jiné zjistit princip operačního nástroje, zajistit návod k obsluze a údržbě zařízení a z něj zejména slučitelnost či neslučitelnost funkce s hořlavou desinfekcí. Jistě zjistí značnou podobnost s výše uvedeným případem.
Postiženému doporučuji vehementně se dobrat svých práv soudní cestou.

Ing. Jaroslav Nečas, vedoucí inspektor, IBP Hradec Králové